Результаты проведения хирургического этапа имплантации по непосредственной и отсроченной методикам
|
Лунгу Валерий Иванович Доцент, кандидат медицинских наук, Одесский Национальный медицинский университет, кафедра хирургической стоматологии. Украина. |
Актуальность
Однозначного выбора врачами метода введения имплантатов до настоящего времени не существует: сразу после удаления зуба или спустя время до полного заживления лунки удаленного зуба и формирования вместо нее полноценной костной ткани, способной удерживать нагрузку, передаваемую на кость посредством зубного протеза. Необходимость проведения дентальной имплантации продиктована тем, что 70% взрослого (старше 45 лет) населения Украины страдает от частичной или полной адентии. Одной из главных причин преждевременной утраты зубов является генерализованный парадонтит (фото 1, 2, 3, 4 ).
Фото 1.Ортопантомограмма пациента, 59 лет. Генерализованный парадонтит IV степени, атрофия альвеолярной высоты в боковых участках нижней челюсти.
|
Фото 2. Ортопантомограмма пациент, 45 лет. Генерализованный парадонтит III степени.
|
Фото 3. Парадонтит IV степени, предоперационный осмотр.
|
Фото 4a.Пациент, 49 лет, осмотр полости рта перед удалением зубов.
|
Фото 4b. Отропантомограмма пациента, 49 лет, до операции.
|
Выбирая тот или иной метод лечения врач должен решить по сути один и тот же вопрос – что лучше для пациента? Итоговый выбор в пользу того или иного метода имплантации необходимо проводить с учетом всех известных и значимых факторов. Подавляющее большинство врачей отдает предпочтение методике поздней отсроченной имплантации, считающейся более надежной, хотя и проходит после удаления зуба до начала лечения по данной методике 4-6 месяцев и проводится (при отсутствии осложнений) на протяжении еще такого же периода времени. В итоге допротезный период занимает около 8-12 месяцев, что неприемлемо для большинства пациентов. Отсюда – отказ пациента от методики имплантации и согласие на съемный протез или мостовидные конструкции. Среди всех проблем имплантологии важное место занимает задача максимального сокращения времени от установки имплантата до момента протезирования, а также вопрос непосредственной имплантации, то есть имплантации сразу после удаления зуба. Непосредственная дентальная имплантация приобретает все большую популярность по сравнению с отсроченной методикой, так как позволяет экономить время с момента начала лечения до получения протеза.
Цель:
Сравнить показатели выживаемости имплантатов и рентгенологические изменения уровня кости вокруг имплантатов, установленных непосредственно после экстракции парадонтитных зубов и установленных после длительного пользования съемными протезами.
Материалы и методы:
За период с 2008 года по 2011 год было проведено лечение 48 пациентов в возрасте от 44 до 88 лет с хроническим с парадонтитом III – IV степени, которым по ортопедическим показаниям «безнадежные» зубы были удалены и установлены имплантаты (1-я группа – 13 больных) и с концевыми дефектами челюстей или вторичной полной адентией, пользовавшихся до установки имплантатов съемными протезами не менее одного года (2-я группа – 35 больных). Пациенты не имели противопоказаний к хирургическому вмешательству в полости рта и установке имплантатов. Для планирования лечения использовались диагностические модели и данные ортопантомограмм. Для анализа результатов данной работы были взяты фотоснимки и ортопантомограммы пациентов до оперативного вмешательства и после него – сразу после имплантации и через 4-6 месяцев после использования временного несъемного пластмассового протеза на имплантатах. При полной адентии верхней или нижней челюсти для опоры протеза устанавливались минимально 2 имплантата, максимально — 16 (8+8) имплантатов (фото 5, 6, 7).
|
|
|
Фото 5.Ортопантомограмма пациента, 75 лет, два опорных имплантата.
|
Фото 6. Пациент, 80 лет, выраженная атрофия челюстей затрудняет проведение имплантации без предварительной аугментации, однако на дополнительную операцию возрастные пациенты не согласны.
|
Фото 7.Послеоперационная ортопантомограмма пациента, 45 лет. Непосредственная имплантация.
|
Костная пластика не проводилась. Критерии оценки в первые дни после операции: отсутствие жалоб, выраженных воспалительных явлений, носового кровотечения и занемения в нижней губе и подбородке. Перед фиксацией временного пластмассового протеза – отсутствие подвижности имплантата и болевых ощущений при перкуссии, отсутствие на контрольной рентгенограмме явлений периимплантита (фото 8, 9).
|
|
Фото 8. Разрежение костной ткани вокруг дистального имплантата слева — периимплантит.
|
Фото 9.Пациент, 55 лет, контрольный снимок спустя 6 месяцев после пользования временным протезом.
|
Результаты и их обсуждение:
Всего за указанный период было установлено 437 имплантатов, из них до этапа протезирования утрачено 22, что в среднем по двум группам составляет 4,9 % и существенно не отличается от данных, приводимых разными авторами в докладах и литературе. В 1-й группе реимплантация проведена в 5 случаях (2,4%), во 2-й группе в 17 случаях (7,4%) . Учитывая общее количество установленных в каждой группе иплантатов (1-я группа – 208 шт., 2-я – 229 шт.) можно сделать вывод, что ближайшие результаты функционирования имплантатов не отличаются от среднестатистических. Однако отмечено: периимплантитов и реимплантаций во 2-й группе в три раза больше, чем в первой. Основные проблемы при этом две: атрофия высоты альвеолярного отростка и отсутствие дренажа при компрессии костной раны.
После удаления зуба восстановление костной лунки проходит под защитой кровеносного сгустка. После ретракции сгустка в лунку начинается миграция фибробластов, запускается механизм остеолизиса, как следствие остеокластической активности моноцитов крови. Лизис стенок лунки зуба параллельно сопровождается врастанием эпителиальных элементов и образованием рубцовой ткани. При отсутствии функциональной нагрузки восстановление костной раны затягивается на 3-6 месяцев. Окончание основных процессов регенерации кости проявляется в образовании участка прикрепленной десны в области лунки удаленного зуба и появлении петлистой костной структуры на рентгеновском снимке (фото 10, 11, 12).
|
|
|
Фото 10.Пациент, 75 лет, контрольный снимок через 1 месяц после удаления 32 и 33 зубов нижней челюсти, хотя слизистая оболочка восстановилась, лунки удаленных зубов на снимке легко читабельны. Сделан полный съемный протез.
|
Фото 11.Под протезом спустя 6 месяцев костная ткань не восстановилась полностью.
|
Фото 12.Полная адентия нижней челюсти, атрофия в боковых отделах челюсти при сохранении альвеолярной высоты во фронтальном отделе.
|
Снижение альвеолярной высоты – атрофия кости – особенно выражена под влиянием съемного протеза (пример закона Вольфа – «функция определяет форму») (фото 13, 14а, 14b).
|
|
|
Фото 13. Пациент, 55 лет, критическая атрофия альвеолярной высоты, длительное пользование съемным протезом.
|
Фото 14a. В участках кости с парадонтитными или ретенированными зубами атрофия не выражена.
|
Фото 14b.В результате длительного ношения съемного протеза альвеолярный гребень практически отсутствует.
|
При давней адентии качество кости относится к 4-му типу, а количество соответствует, согласно индекса Лекхольма и Зарба, критериям D и E (Lekholm & Zarb,1985). Ситуация ухудшается от долгого ношения съемного протеза и учащающихся перебазировок. Это существенно снижает возможность применения внутрикостных имплантатов из-за высокой степени вероятности повреждения нижнелуночкового нерва, пенетрации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По существующим методикам имплантации дренирование костной раны не предусмотрено, а определяющим фактором есть сила вращательного момента (30-35 Н/см²).Операция установки имплантата выполняется в инфицированной полости рта, поэтому костное ложе для имплантата неизбежно инфицируется. Развивающийся отек травмированной и заглушенной имплантатом костной раны (блокируется отток) визуально не определяется, так как эксудату из кости некуда дется. В результате этого эксудативным отеком сдавливаются клетки костного мозга, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, что еще больше, чем сама травма, нарушает трофику костной ткани. Таким образом созданная местная гипоксия увеличивает риск послеоперационных осложнений, ухудшается репаративный остеогенез. К недостаткам отсроченной имплантации относится необходимость выполнения не одной, а двух-трех операций, что пациента не радует, как модно говорить «по определению». Хирург всегда работает приблизительно и прогнозируемость результатов его работы зависит от функционально обоснованного плана лечения, знания механизмов заживления раны, техники оперативного вмешательства. Критерием оценки успеха проведенного лечения являются отдаленные результаты использованной методики лечения и функционирования имплантатов.
Введение имплантата в скомпрометированную парадонтитом костную ткань челюсти рискованно и не позволяет надеяться на достижение необходимой интеграции с костью. Однако удаление зуба с периапекально расположенной гранулемой и определяемой ad oculus грануляционной тканью вдоль корня значительно снижает риск послеоперационых осложнений (фото 15, 16).
|
|
Фото 15. Удаление грануляций.
|
Фото 16. Лунки после кюретажа.
|
При непосредственной имплантации не происходит процесс атрофии костной ткани альвеолярного отростка, как после удаления зуба и ожидания до полного восстановления костной раны (фото 17, 18).
|
|
Фото 17. Контрольная ортопантомограмма пациента, 49 лет, через 2 месяца после имплантации.
|
Фото 18. Временный протез, установленный через 2-3 недели позволяет сохранить окклюзию и в короткий срок социально адаптировать пациента.
|
Непосредственная имплантация при условии тщательного кюретажа лунки зуба соблюдает момент дренажа костной раны. Ни один имплантат не соответствует форме корня зуба. Установка круглого «корня» с пазами вдоль оси (фото 19) в овальную лунку удаленного зуба позволяет дать отток экссудату, а первичной стабильности достичь несложно, устанавливая имплантат на 2-3 мм ниже дна лунки зуба.
В этом заключаются ключевые моменты успешной имплантации. Степень воспаления после удаления зуба, активизация репаративных процессов и скорость заживления лунки зуба напрямую зависит от тяжести и продолжительности травмы, удалении или неудалении грануляций из лунки зуба. Наличие гранулем и кист, глубоких парадонтальных карманов сопровождается дефектом стенок альвеолы. Рекомендовано в таких случаях проводить отсроченную имплантацию. Противопоказано проводить одномоментную имплантацию при острых воспалительных процессах в околозубных тканях, особенно в стадии гнойного воспаления.
В действительности, и непосредственая, и отсроченная методика имеют свои положительные качества и потому должны применяться по известным показаниям.
Выводы:
К очевидным преимуществам непосредственной имплантации можно отнести следующие положительные качества:
- Имплантат вводится в челюсть сразу или спустя 10-30 дней после удаления зуба, поэтому атрофия кости не успевает изменить ее рельеф;
- Больной подвергается хирургической операции только один раз;
- Значительно сокращается общее время лечения, быстрее восстанавливается внешний вид пациента, функция речи, приема пищи, почти не нарушается привычный ритм жизни, работы, общения и пр.;
- Развивающиеся после удаления зуба репаративные процессы одновременно протекают в направлении интеграции имплантата в костную ткань;
- Значительно сокращаются затраты времени врача и пациента, материальные ресурсы для достижения нужного результата.
Социальные сети